Al SINDACO
    	                                          del Comune di SAN MARZANO SUL SARNO
alla c.a. dell’Ufficio elettorale 

-	Dichiarazione di elettore attestante la volontà di esercitare il diritto di voto nell’abitazione in cui dimora (Domanda da presentare entro il 3.11.2025)
-	Elezioni regionali 2025

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,

D I C H I A R A
di voler esercitare il proprio diritto di voto per le elezioni del giorno 8 e 9 giugno 2024, nel luogo in cui dimora e cioè nel Comune di San Marzano sul Sarno alla via __________________________________, n. __, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Si allegano:
1) 	Copia della tessera elettorale;
2)	Copia fotostatica di un documento di identità
3)	Certificato rilasciato del medico designato dall’A.S.L. Salerno 1 da cui risulta:

 “l’esistenza di infermità fisica, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”;

 “l’esistenza di gravissime infermità, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno sessanta giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, tali che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”;

Data __________________________
Il/La dichiarante